Метод «5 почему» — это вопрос «почему?», который задают снова и снова, подтверждая каждый ответ фактами, чтобы от симптома дойти до коренной причины. Цель — не задать ровно пять вопросов, а найти причину, после устранения которой проблема не повторится. Метод называют также «пять почему» или 5 Why; это самый простой инструмент анализа коренных причин. Тайити Оно предупреждает: звучит просто, но сделать трудно (с. 37). Ниже шесть ошибок и пример, где проверено каждое звено.
Что такое метод «5 почему» и когда его достаточно
Метод устроен как цепочка: первый вопрос задают о проблеме, каждый следующий — о предыдущем ответе. В примере Оно остановился станок, и лишь пятое «почему?» показывает, что на насосе не было сетчатого фильтра и внутрь попала стружка. Если не дойти до конца, заменят предохранитель или вал насоса, и через несколько месяцев всё повторится (с. 37). Настоящая причина, пишет Оно, часто скрыта за заметными симптомами, и при неглубоком поиске меры бьют мимо цели (с. 38).
Манн советует подбирать инструмент по масштабу: многим проблемам не нужен спланированный эксперимент, хватает тщательно проведённого «5 почему» (с. 263). Одна линия, один станок, один вид дефекта — поле метода. Если причина затрагивает несколько подразделений или контрмера займёт недели, «5 почему» переносят в блок коренной причины листа A3, а как устроен A3 целиком, рассказано в руководстве по методу A3.
Ошибки на старте: разбор за столом и «потому что» без фактов
Ошибка 1. Искать причину в переговорной
Чаще всего «5 почему» разбирают за столом, и в цепочку попадает самая убедительная версия. По Грабану, первое дело руководителя — перенести разговор в гемба: там проблему видно своими глазами и можно поговорить с теми, кто работает в процессе (с. 186). Лайкер описывает тот же порядок в Toyota: сначала увидеть на месте, что происходит (гэнти гэмбуцу), потом пять раз спросить «почему?» (с. 250). Оно ценит данные, но факты считает ещё важнее (с. 38).
Как делать: первый вопрос задают у остановившегося станка, у контейнера с браком, у дефектной детали. Попросите того, кто первым увидел событие, записать своими словами, что произошло: столбик Парето «наладка и переналадка», как замечает Манн, этого не расскажет (с. 140).
Ошибка 2. «Потому что» без подтверждения
Если каждый ответ — предположение, цепочка выглядит логично, но стоит на догадках. Оно описывает метод как вопрос, заданный пять раз, и ответ, данный каждый раз (с. 38). Грабан добавляет: обсуждение даёт лишь предполагаемую причину, а настоящая ли она, ясно, только когда контрмеру проверили на практике (с. 197).
Как делать: рядом с каждым «потому что» — столбец: увидели, измерили или спросили исполнителя. Пусто — возвращайтесь в цех.
Ошибки направления: вина человека и одна цепочка
Ошибка 3. Довести цепочку до конкретного человека
Ответы «оператор невнимателен» или «не хватает обучения» закрывают цепочку. Грабан замечает, что мы обвиняем того, кто оказался рядом в момент ошибки, хотя многие ошибки рождаются выше по потоку, и предлагает другой вопрос: «Что позволило этому случиться?» (с. 186). В его книге лаборатория за один день теряет три образца; служба качества решает, что лаборанта надо переобучить. Заведующий возражает: если первое обучение не помогло, почему поможет второе? Разговор со всеми лаборантами на месте приводит к другому: не было стандартной работы на случай нехватки людей (с. 194–195).
Молодой инженер у Шука тоже пишет: «переводчики не следят за качеством» (с. 48). Наставник продолжает спрашивать, и выясняется, что часть документов приходит вовремя, но лежит в лотке исходящих у одного переводчика, пока другой сидит без работы (с. 50): цепочка уходит от человека к организации потока. У Денниса правило короткое: если цель не достигнута, не обвиняйте людей, а спросите «почему?» пять раз (с. 197).
Как делать: спрашивайте о событии, а не о человеке. Не «почему ты поставил не ту деталь?», а «как не та деталь попала на рабочее место?» Грабан приводит предупреждение: вопрос, начатый с «почему» и обращённый к сотруднику, часто вызывает защитную реакцию, поэтому лучше говорить о событии и фактах (с. 186).
Ошибка 4. Держаться одной цепочки
У большинства реальных проблем больше одной причины. В примере Грабана о гигиене рук анализ ветвится, и большинство коренных причин связаны с обучением, ресурсами и поддержкой руководства, а не с виной сотрудников; первичный перебор можно сделать и диаграммой Исикавы (с. 192–193). Наставник у Шука для сложных проблем советует диаграммы Парето и Исикавы (с. 52).
Как делать: несколько ответов на первое «почему?» — несколько ветвей; проверьте каждую и сначала доведите до конца самую крупную.
Ошибки на финише: число пять как правило и анализ без контрмеры
Ошибка 5. Остановиться рано или растянуть до пяти
Пять — напоминание, а не правило. По Грабану, в числе пять нет магии: иногда причина находится после трёх вопросов, иногда после десяти (с. 187). Наставник у Шука говорит то же: цель — довести мысль до коренной причины, а не спросить пять раз (с. 52).
Ошибаются в обе стороны. Переход к «как исправить?» после первого-второго «почему?» даёт, по Хирано, улучшение такое же поверхностное, как расследование (с. 46). Лайкер напоминает различие, на котором настаивал Оно: место, где проблема проявилась, например поставщик или обрабатывающий центр, — это источник, а коренная причина скрыта глубже (с. 264). Обратная ошибка — тянуть цепочку до пяти звеньев, пока она не упрётся в «рынок» или «менталитет», которые команде не изменить.
Ошибка 6. Не привязать контрмеру к коренной причине
Цепочка на бумаге ничего не меняет. В примере Лайкера с маслом на полу у каждого уровня своя мера: убрать масло — до следующей протечки, починить станок — дольше, но прокладка снова износится (с. 264). Вывод Лайкера: контрмеру принимают на самом глубоком достижимом уровне, там, где она предотвратит повторение (с. 266). Имаи добавляет: решённую проблему закрепляют стандартом, иначе люди всё время тушат пожары (с. 54). Форма 5W1H у Хирано ставит после пяти «почему» одно «как» (с. 43).
Как делать: рядом с каждым звеном заведите столбец «что делаем на этом уровне», а мере против коренной причины назначьте ответственного и срок. В модуле Асакай MHB Lean контрмера к красному показателю на доске тоже требует четырёх полей: временная мера, задача по коренной причине, ответственный и срок.
Пример «5 почему»: остановка станка, каждое звено подтверждено
Ниже — цепочка Оно (с. 37). Двух последних столбцов в книге нет: это пример, который мы добавили, чтобы показать применение метода.
| Вопрос | Ответ (Оно) | Как проверить (пример) | Мера на этом уровне (пример) |
|---|---|---|---|
| Почему остановился станок? | Перегрузка, сгорел предохранитель. | Сгоревший предохранитель, журнал отказов | Заменить предохранитель: станок работает, причина осталась |
| Почему возникла перегрузка? | Подшипник плохо смазывался. | Нагрев подшипника, осмотр смазки | Смазать вручную: временно |
| Почему не хватало смазки? | Масляный насос подавал мало масла. | Замер давления на выходе насоса | Отрегулировать насос: временно |
| Почему насос подавал мало? | Вал насоса износился и болтался. | Разобрать и осмотреть вал | Заменить вал: через месяцы всё повторится |
| Почему износился вал? | Не было фильтра, внутрь попала стружка. | Место под фильтр пустое, стружка в масле | Поставить фильтр; внести в чек-лист обслуживания и в стандарт |
Меры первых четырёх строк тоже запускают станок, поэтому оборванную цепочку никто не замечает, пока проблема не вернётся. Можно спросить и дальше: почему не было фильтра? Если это пробел в стандарте обслуживания, мера защитит все такие станки.
Как провести разбор «5 почему»
Разбор не обязан быть долгим: Грабан описывает десятиминутный «мини-анализ коренной причины», после которого сразу начались быстрые циклы PDSA (с. 188). В группе метод работает, если люди говорят честно и без страха (с. 187).
На разбор приходят оператор, мастер участка и тот, кто понимает техническую сторону; обычно это инженерная служба. Если речь о происшествии по охране труда или о рекламации клиента, на разборе нужна и служба качества и охраны труда. После ухода консультанта первым забывается вопрос «как вы это проверили?» — об этом страница откат после ухода консультанта. Чтобы мера закрепилась, новый способ работы записывают (статья о стандартной работе); как заполнить блок коренной причины в A3 — в статье A3: решение проблемы на одном листе.
Чек-лист разбора «5 почему»
0 / 7Если выполнены все семь пунктов, цепочка готова к контрмере.
Частые вопросы
Чем «5 почему» отличается от диаграммы Исикавы? Диаграмма Исикавы собирает возможные причины широким перечнем: люди, оборудование, методы, материалы. «5 почему» берёт одну причину и идёт вглубь. В сложной проблеме их сочетают: диаграмма даёт ветви, «5 почему» доводит самую крупную до конца.
Сколько раз спрашивать «почему?» Точного числа нет: у Грабана от трёх до десяти, у Шука от двух до десяти, а Имаи пишет, что число вопросов зависит от сложности проблемы. Критерий — последний ответ: если после его устранения проблема не повторяется и команда может его изменить, коренная причина найдена.
Как понять, что коренная причина найдена? Контрмеру внедряют и тем же способом следят за показателем, который показал проблему. Если она вернулась, в цепочке есть непроверенное звено.
Источники
- Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production — Тайити Оно, с. 37–38
- The Toyota Way: 14 Management Principles — Джеффри Лайкер, с. 250, 264, 266
- Managing to Learn — Джон Шук, с. 48, 50, 52
- Lean Hospitals — Марк Грабан, с. 186–188, 192–195, 197
- Gemba Kaizen — Масааки Имаи, с. 54
- JIT Implementation Manual — Хироюки Хирано, с. 43, 46
- Creating a Lean Culture — Дэвид Манн, с. 140, 263
- Lean Production Simplified — Паскаль Деннис, с. 197
