A3 nedir?

A3 nereden geliyor?

A3, uluslararası bir kâğıt ölçüsünün adıdır: A4 sayfanın iki katı büyüklüğünde bir yaprak. Neden bu ölçünün seçildiği sık anlatılan bir hikâyedir: A3, dönemin faks makinelerinden geçebilen en büyük kâğıttı. Böylece bir rapor, başka bir tesise tek parça hâlinde gönderilebiliyordu.

Yöntem Toyota'da doğdu. A3 raporları orada ilk olarak 1960'larda kaizen çemberlerinin çalışmalarını özetlemek için kullanıldı. Formatın yaygınlaşmasında, bir sayfadan uzun raporları okumamasıyla bilinen Taiichi Ohno'nun da payı olduğu anlatılır. Zamanla A3, Toyota'da problem çözmenin, öneri sunmanın ve karar almanın ortak kâğıdına dönüştü.

Bugün birkaç A3 türünden söz edilir: tekrar eden bir sorunu kök nedeniyle çözen problem çözme A3'ü, bir öneriyi onaya sunan öneri A3'ü ve bir işin gidişini özetleyen durum A3'ü. Bu rehber, fabrikadaki tekrar eden sorunlar için kullanılan problem çözme A3'ünü anlatır.

A3 düşüncesinin temel ilkeleri

A3'ü doldurulacak bir form sanmak kolaydır. Oysa şablonlar şirketten şirkete değişir; kutuların adı ve sırası uyarlanabilir. Değişmeyen şey, sayfayı yukarıdan aşağıya bağlayan mantıktır: problem, kök neden, hedef, karşı önlem ve sonucun nasıl doğrulanacağı birbirine açıkça bağlanır. İyi bir A3 baştan sona da, sondan başa da okunduğunda tutarlı bir hikâye anlatır.

A3'ün omurgası PDCA döngüsüdür: Planla, Uygula, Kontrol et, Önlem al. Deming döngüsü olarak da bilinen bu döngü sayfanın düzenine işlenmiştir. Toyota, A3 rapor yazmayı öğretirken PDCA eğitimini ön koşullardan biri sayar. Bu yüzden A3 bir raporlama işi gibi değil, bir deney gibi ilerler: bir hipotez kurulur, denenir, sonucu ölçülür ve öğrenilen şey standarda yazılır.

• Tek sayfa. Yer azdır; yalnız önemli olan yazılır. Kısa yazabilmek, problemi gerçekten anlamayı gerektirir.
• Yerinde gör. Mevcut durum masadan değil, işin yapıldığı yerden yazılır: gözlem, ölçüm, çizim, fotoğraf.
• Önce anla, sonra çöz. Kök neden ortaya çıkmadan karşı önlem tartışılmaz.
• Çözüm değil, karşı önlem. Alınan önlem kalıcı bir çözüm sayılmaz. Koşullar değiştiğinde yeni bir önlem gerekir.
• Tek sahip. A3'ün bir sahibi olur ve sorumluluk ondadır; ekip katkı verir ama sorumluluk dağılmaz.
• Görünür mutabakat. Sayfa etkilenen kişiler arasında dolaşır ve onların itirazı ve fikriyle yeniden yazılır.

A3 kâğıdının bölümleri

Yaygın düzende sayfa ikiye bölünür. Sol yarı Planla aşamasıdır: arka plan, mevcut durum, hedef ve kök neden analizi. Sağ yarı Uygula, Kontrol et ve Önlem al aşamalarını taşır: karşı önlemler, uygulama planı, etki onayı ve takip. Sol taraf sağlam değilse sağ taraf tahmin üzerine kurulur. Kutuların adı şablona göre değişebilir; aşağıdaki sıra yaygın bir örnektir.

• Başlık: Problemi tek cümleyle adlandırır. “Pres hattı sorunu” değil, “Pres hattında çapak kaynaklı hurdayı azaltmak”.
• Sahip ve tarih: Problemin sahibini, koçunu ve son düzeltme tarihini gösterir. A3 yaşayan bir belgedir; okuyan kişi güncel sürüme baktığını bilmelidir.
• Arka plan: Konunun neden önemli olduğunu ve şirketin hedefleriyle bağını anlatır. Suçlu aramaz, çözüm önermez.
• Mevcut durum: Bugün ne olduğunu sahadan gelen veriyle gösterir: süreç çizimi, grafik, tablo, fotoğraf. Problemi bir standarttan ya da hedeften sapma olarak ifade eder.
• Hedef: Başarının ölçülebilir tanımıdır. Yapılacak işi değil, ulaşılacak sonucu yazar.
• Kök neden analizi: Mevcut durum ile hedef arasındaki farkın neden oluştuğunu gösterir. 5 Neden, balık kılçığı ya da Pareto gibi, neden-sonuç ilişkisini açıkça gösteren en basit araç kullanılır.
• Karşı önlemler: Kök nedene bağlanan seçenekleri ve aralarından neden birinin seçildiğini anlatır.
• Uygulama planı: Kimin neyi ne zamana kadar yapacağını gösterir.
• Etki onayı ve takip: Sonucun hedefle karşılaştırmasını, kalıcılaştırma adımlarını ve öğrenilenin nasıl paylaşılacağını yazar.

Sahip ve koç: A3 iki kişiyle yazılır

A3'ün sahibi, problemi üstlenen, sayfayı yazan ve karşı önlemleri hayata geçiren kişidir. Sahip, yetkisini unvanından değil, problemi iyi çerçevelemesinden ve etkilenen kişilerle mutabakat kurmasından alır. Bu yüzden A3, “kimin yetkisi var” tartışmasını “doğru olan ne” konuşmasına çevirir.

Koç, yöntemi daha önce yaşamış ve soru sormayı bilen kişidir. Toyota geleneğinde bu ilişki çoğu zaman bir amir ile ekip üyesi arasında kurulur. Koçun işi cevabı vermek değil, sahibin kendi problemini gerçekten anlamasını sağlamaktır: “Bunu yerinde gördünüz mü?”, “Bu bir neden mi, yoksa belirti mi?”, “Başka hangi seçenekler var?”

İyi koçluğun birkaç alışkanlığı vardır. Koç soru sormaktan çok dinler ve sessizliğe izin verir. “Siz ne düşünüyorsunuz?” sorusunu cevaplamak yerine sahibe hangi kararı vermeye çalıştığını sorar. Seyrek ve uzun oturumlar yerine kısa ve sık görüşür. Kök neden netleşmeden karşı önlem tartışmasına girmez. Güvenli olduğu sürece sahibin hatasını hemen düzeltmez, onu bir öğrenme anı olarak kullanır.

Sahada adım adım A3

Aşağıdaki sıra bir problem çözme A3'ünü baştan sona götürür. Adımlar birbirini besler: bir adımda yeni bir şey öğrendiğinizde geri dönüp önceki kutuyu düzeltin. İyi bir A3 birkaç kez yeniden yazılır.

• Problemi seçin ve sahiplenin. Tekrar eden, önemli ve kendi alanınızdaki bir sorunu seçin. Başlığı tek cümleyle yazın, adınızı ve tarihi ekleyin, bir koç belirleyin.
• Yerinde görün. Masadan kalkıp işin yapıldığı yere gidin. Süreci izleyin, işi yapanlarla konuşun, ölçün, çizin. Mevcut durumu bu gözlemle yazın.
• Hedefi yazın. Neyin değişmesini istediğinizi ölçülebilir bir sonuçla ifade edin. “Kontrol listesi hazırlanacak” bir hedef değil, bir eylemdir.
• Kök nedene inin. Farkın neden oluştuğunu sorun. Her “Neden?” cevabını bir öncekinin üzerine kurun ve iddiayı sahada ya da veriyle doğrulayın. Belirtide değil, değiştirebileceğiniz bir süreç nedeninde durun.
• Seçenekleri çıkarın. Kök nedene bağlanan en az iki karşı önlem yazın. Etkisini ve maliyetini karşılaştırın, birini gerekçesiyle işaretleyin.
• Mutabakat kurun. Sayfayı işi değişecek kişilerle paylaşın, itirazlarını ve fikirlerini dinleyin, A3'ü onlarla yeniden yazın. Sayfa bir top gibi karşılıklı gidip gelir; buna catchball, karar öncesi bu ön hazırlığa da nemawashi denir.
• Uygulayın. Kim, ne, ne zaman sorusunu cevaplayan bir plan yapın ve adımları izleyin. Gerekirse önlemi önce küçük bir alanda deneyin.
• Etkiyi doğrulayın. Sonucu hedefle karşılaştırın. Değişim önleminizden mi geldi, yoksa şanstan mı? Hedef tutmadıysa Planla aşamasına dönün.
• Standartlaştırın ve paylaşın. İşe yarayan yöntemi standart işe yazın, eğitimi güncelleyin, benzer süreçlere taşıyın. Öğrendiğinizi A3'ün son kutusuna not edin.

Sık yapılan hatalar

A3'ün bozulduğu yerler, problem çözmenin genel zaaflarıyla aynıdır: problemi görmeden bildiğini sanmak, nedenini bulmadan çözümünü bildiğini sanmak ve kontrol etmeden işe yaradığını sanmak. Sahada bunlar şu hâllerde görünür.

• Tersten yazılan A3. Çözüm baştan bellidir; sayfa ona uyacak şekilde geriye doğru doldurulur. Kök neden kutusu, seçilmiş çözümü haklı çıkarmak için yazılır.
• Belirtide durmak. “Operatör dikkatsiz” ya da “makine eski” gibi ilk makul cevapta analiz biter. Kişiyi suçlayan cevap nadiren kök nedendir; sistemin buna neden izin verdiğini sorun.
• Masadan yazmak. Mevcut durum sahaya gidilmeden, varsayımlarla ya da eski raporlardan doldurulur.
• Ölçülemeyen hedef. “Kaliteyi iyileştirmek” bir hedef değildir. Neyin, nereden nereye değişeceği yazılmadıkça sonuç doğrulanamaz.
• Tek seçenek. Akla gelen ilk önlem yazılır, karşılaştırma yapılmaz; kararın gerekçesi kayıtta kalmaz.
• Aracı amaç sanmak. Bilinen bir Lean aracı, sorun ne olursa olsun çekiç gibi uygulanır. Araç, kök nedenden sonra seçilir.
• Kontrolü atlamak. Önlem uygulanır, A3 kapanır, kimse sonuca bakmaz. Birkaç ay sonra aynı sorun geri gelir.
• Formu doldurmak için doldurmak. Kutular dolar ama düşünce yoktur. A3 bir evrak işi değil, bir düşünme ve konuşma aracıdır.

A3 nasıl ölçülür?

Bir A3'ün başarısı, hedef kutusuna yazdığınız ölçüyle değerlendirilir. Bu yüzden ölçü A3 başlarken belirlenir: neyi, nerede, kimin, hangi sıklıkla ölçeceği. Etki onayında önceki ve sonraki değerler yan yana konur. Fark büyük ve açıksa bir grafik yeterlidir; belirsizse veri toplamayı sürdürün.

Tek ölçüm yetmez. İyileşmeden sonraki haftalarda bir iki ara kontrol daha yapın ve kazancın sürüp sürmediğine bakın. Sonucu değerlendirirken şunu da sorun: değişim gerçekten karşı önlemden mi geldi, yoksa aynı dönemde başka bir şey mi değişti?

A3 uygulamasını bir bütün olarak izlemek için de basit göstergeler kullanabilirsiniz. Son gösterge en dürüst olanıdır: aynı sorun geri geliyorsa ya kök nedene inilmemiştir ya da yeni yöntem standarda yazılmamıştır.

• Etki onayına ulaşan A3'lerin oranı ve bu aşamaya kadar geçen süre.
• Uzun süre hareket görmeyen, yarıda kalan A3'ler.
• Hedefi tutan ve standarda yazılan A3'ler.
• Kapanan bir A3'ün konusu olan sorunun aylar sonra geri gelip gelmediği.

Örnek senaryo: hurdası artan bir hat

Hat 2'de hurda oranı dört haftada %15'e çıkmış; hedef %5. Vardiya sorumlusu problemi üstlenir, bir koç belirler ve başlığı yazar: “Hat 2'de hurda oranını hedefin altına indirmek.” Arka plana müşteri şikâyetlerini ve malzeme kaybını, mevcut duruma sahada tuttuğu hurda kayıtlarını ve hattın basit bir çizimini koyar.

Sahada beklemediği bir şey görür: filtre kontrolü atlanıyor. Kök neden zinciri şöyle ilerler. Neden hurda arttı? Parçalarda yüzey hatası çıkıyor. Neden? Soğutma sıvısı kirli. Neden? Filtre tıkanmış. Neden? Filtre kontrolü düzenli yapılmıyor. Neden? Filtre kontrolü vardiya başı listesinde yok. Zincir bir kişide değil, süreçte duruyor.

Hedef ölçülebilir yazılır: hurda 12 hafta üst üste %5'in altında. Sahip iki karşı önlem çıkarır: filtre kontrolünü vardiya başı listesine eklemek ya da filtreyi sabit aralıklarla değiştirmek. Koçla birlikte ilkini seçer, çünkü doğrudan kök nedene dokunur ve hattı durdurmadan uygulanabilir. Liste önce tek vardiyada denenir, sonra üç vardiyada devreye girer.

Etki onayında hurda %4,2 ölçülür; hedefin altında. Sahip, başarı kriterindeki süre dolana kadar izlemeyi sürdürür. Sonra filtre kontrolünü hattın bakım standardına yazdırır ve aynı tip filtreyi kullanan hatlara haber verir. A3 kapanır; yeni yöntem artık bir kişinin aklında değil, standartta durur.

Kaynaklar

1. Managing to LearnJohn Shooksayfa 12
2. Lean HospitalsMark Grabansayfa 191
3. The Toyota WayJeffrey Likersayfa 258
4. Lean Production SimplifiedPascal Dennissayfa 203
5. Lean Production for Competitive AdvantageJohn Nicholassayfa 87
6. The Lean Healthcare HandbookThomas Pyzdeksayfa 230

Bu kaynaklar Sensei'nin kütüphanesinden. Sensei bir kitaba dayandığında kitabın adını ve sayfasını cevabın altında gösterir.