Tekrar eden arıza, her seferinde belirtisi giderildiği hâlde nedeni ortadan kaldırılmadığı için geri gelir. A3 bu döngüyü kırar: sorun sayıyla tanımlanır, kök nedene inilir ve karşı önlemin etkisi ölçülmeden kayıt kapanmaz. Kronik arıza, tekrarlayan duruş ya da sahada "her ay aynı makine" diye anılan sorunun kök neden analizi için ayrı bir arıza analizi formu gerekmez; A3'ün yedi kutusu arıza kaydını tek sayfalık bir karara çevirir.
Aynı arıza neden her ay geri gelir
TPM for Supervisors'a göre onarım çoğu zaman makineyi hızla yeniden çalıştırmaya odaklanır, kök nedenle pek ilgilenmez. Kitabın örneğinde silindiri tutan cıvata kırılmışsa onarım cıvatayı değiştirmekten ibarettir; neden kırıldığına bakılmaz ve aynı sorun geri gelir.
İkinci neden, arızanın tek bir nedeni olduğunu varsaymaktır. Focused Equipment Improvement for TPM Teams, bir fabrikada üç ayda yaşanan 58 arızanın dökümünü verir: aynı parça aynı nedenle iki kez hiç bozulmamıştır. Kitaba göre birçok arıza birkaç anormalliğin birikmiş etkisinden doğar; bu yüzden arızayı fark edildikçe tek tek gidermek yetmez. Aynı dökümün Pareto analizinde arızaların neredeyse hepsi önlenebilir nedenlere çıkar: kirlenme, yağsız kalma, gevşek somun ve cıvata, aşınmış parçanın ihmali, kullanım, ayar ya da onarım hataları.
Ani ve seyrek çıkan (sporadik) sorun, bozulan parçayı eski hâline getirerek çoğunlukla çözülür. Uzun süre tekrar eden (kronik) sorun ise alınan önlemler fark yaratmadığı için çoğu zaman görmezden gelinir. A3'ün yeri ikincisidir.
Problemi yerinde ve sayıyla tanımlamak
A3'ün ilk iki kutusu Problem ve Mevcut Durum'dur; yedi kutunun tamamını A3 ile bir sayfada problem çözme yazısında anlattık.
Önce kaydı okuyun. Aynı makinenin son üç-altı aylık duruşlarını yan yana koyun: tarih, vardiya, süre, ne oldu, hangi parça, ne yapıldı. Desen çoğu zaman tabloda görünür: aynı vardiya, aynı ürün değişiminden sonrası, aynı mevsim. Ölçmek için iki formül yeter:
- Arızalar arası ortalama süre (MTBF) = toplam çalışma süresi ÷ arıza sayısı
- Ortalama onarım süresi (MTTR) = toplam onarım süresi ÷ arıza sayısı
Lean Production for Competitive Advantage'a göre MTBF yükseldikçe ekipman daha güvenilirdir.
Sonra problemi daraltın. Focused Equipment Improvement'ın taşlama örneğinde "bu süreç çok hata çıkarıyor"dan "hataların çoğu jant taşlamada"ya, oradan "dış çap ölçüsünde"ye, oradan da "bu silindirik taşlama makinesinde bitmiş ölçü 50 mikrona kadar oynuyor"a inilir. Kitaba göre en büyük tuzak, geçmiş deneyime dayanarak nedene atlamaktır. Önce olay fiziksel olarak anlatılır: makine normal sonucu nasıl üretir ve ne değişti de anormal sonuç çıktı?
Kırılan parçayı atmayın. Kitaptaki limit şalteri örneğinde ekip üyesi bozulan şalteri atar; iki yılda bir bozulduğuna göre ömrü budur der. Bakım teknisyeni hesaplar: şalter dakikada bir çalışıyor, iki yılda yaklaşık 500.000 kez; üretici 5 milyon çalışma söylüyor, yani beklenen ömrün yüzde 10'u kullanılmış. Sonraki arızada şalter söküldüğünde içeride taşlama sıvısı ve talaşın yol açtığı yalıtım hatası bulunur. Bozulan parça, mevcut durumun en değerli verisidir.
Bir alışkanlığın üzerine gelin ya da dokunun: üstü çizilir, yerine geçen kural belirir.
Hedef: ne, ne kadar, ne zamana
Hedef Durum kutusu üç soruyu cevaplar: hangi gösterge, hangi değerden hangi değere, hangi tarihe kadar. "Arızaları azaltmak" hedef değildir; tarih geldiğinde tutup tutmadığı tartışılır. John Shook'un Managing to Learn'ündeki ilk A3 taslağında yüzde 10'luk maliyet hedefinin kenarına "neden yüzde 10?" diye not düşülür.
- Gösterge. Bu arıza türünden duruş sayısı, duruş dakikası ya da MTBF. Genel OEE değil: OEE birçok kaybı birlikte taşır, tek arızadaki iyileşme o kalabalıkta görünmez.
- Aynı birim. Taşlama örneğinde hedef, ölçü oynamasının 20 mikronu geçmemesidir: mevcut durum mikronla yazıldıysa hedef de mikronla yazılır.
- Gözlem penceresi. Seyrek arızanın etkisi birkaç günde görülmez. Pencereyi arızanın geçmişteki ortalama aralığının birkaç katı yazın; örnek: ortalama üç haftada bir çıkan arıza için en az dokuz hafta.
Kök neden: 5 Neden ve balık kılçığı birlikte
5 Neden tek bir zincir kurar; balık kılçığı olası nedenleri başlıklara dağıtır. Tekrar eden arızada ikisi birlikte kullanılır, çünkü arıza çoğu zaman birden fazla anormallikten doğar. Shook'un kitabındaki koçun dediği gibi, 5 Neden'in amacı beş kez sormak değil, düşünceyi kök nedene sürmektir; bu iki soru da olabilir, on soru da.
- Önce 4M ile geniş liste. Focused Equipment Improvement olası nedenleri dört başlıkta tarar: makine (işlev ve hassasiyet), insan (beceri, davranış, standarda uyum), malzeme (gelen parçanın kalitesi), yöntem (çalıştırma ve kontrol standartları). Kitabın uyarısı: "bu kadar küçük şey etkilemez" diye listeden düşürülen ayrıntı çoğu zaman gerçek nedendir.
- Sonra listeyi sahada sınayın. Her madde için normal koşul nedir, bugün ne durumda? Kitap parçaya özel kontrol listeleri önerir. Hidrolik pompa için: basınç ayarı, yağ seviyesi, süzgecin temizliği, yağın temizliği, kaplin, eksen ayarı, pompada ve motorda ses, ısınma ve titreşim. Sapan her maddeyi düzeltin; kitaba göre sıfır arızaya anormallikleri tek tek gidererek varılır.
- En son zinciri yazın. Kitabın pompa örneği şöyle bir zincir verir: tabla yavaşladı → pompa yeterli yağ basmıyor → iç parçalar aşınmış, süzgeç tıkalı → süzgeç üç ayda bir kontrol edilecekti ama edilmedi → süzgeç zor sökülüyor, kontrolü yaklaşık 30 dakika sürüyor. Proses mühendisinin sonucu: ekip kontrol etmemiş değil, edememiştir. Yarım saat süren kontrol, talimata ne yazılırsa yazılsın yapılmaz.
Karşı önlemleri yan yana tartmak
Karşı Önlem kutusuna tek fikir değil, kök nedenlere bağlı birkaç seçenek yazılır. Shook bunu küme temelli karar (set-based) diye anlatır: tek yaklaşıma erken kilitlenmek yerine birkaç seçenek birlikte değerlendirilir, kısa ve ucuz denemelerle risk düşürülür.
| Katman | Karşı önlem (genel örnek) | Hangi nedene gider |
|---|---|---|
| Temel koşulu geri getirmek | Temizlik, yağlama, sıkma; kaçağı durdurmak | Bakımsızlıktan hızlanan bozulma |
| Kontrolü yapılabilir kılmak | Süzgeci aletsiz sökülür yapmak; listeye ses ve ısınma eklemek | Yapılamayan ya da listede olmayan kontrol |
| Erken işareti ölçmek | Kapağın içine bakılamıyorsa dışarıdaki yatakta titreşim ölçmek | Görülemeyen iç bozulma |
| Tasarımı düzeltmek | Sıvının sızdığı noktada koruma ya da yerleşimi değiştirmek | Makinenin tasarım zayıflığı |
Üçüncü satır kitaptaki toz toplayıcı örneğinden gelir: fan kapağı günlük kontrol için çok ağırdır, ama yataklar dışarıdadır ve titreşimleri ölçülerek fandaki dengesizlik önceden yakalanır.
Seçenekleri tartarken üç soru sorun. Bu önlem hangi kök nedeni kaldırıyor? Dün yürürlükte olsaydı arıza yine olur muydu? Günlük bakıma kaç dakika ekler? TPM for Supervisors, temizlik, kontrol ve yağlamaya ayrılan sürenin toplam iş saatinin yüzde 2'sini geçmemesi gerektiğini yazar.
Uygulama ve etki onayı
Uygulama kutusunda her satırın bir sahibi ve termini olur. Shook'a göre PDCA A3'ün motorudur: kimin ne zaman ne yapacağı ve neyle izleneceği baştan yazılır. Kitaptaki koça göre işler plandan saptığında görev, kimin işini yapmadığını sormak değil, neyin neden ters ve neyin neden iyi gittiğine bakmaktır.
- Aynı göstergeyle ölçün. Hedef kutusundaki gösterge, etkinin de göstergesidir.
- Pencereyi bekleyin. Seyrek arızada iki haftalık sessizlik kanıt değildir; gözlem penceresi dolmadan A3 kapanmaz.
- Standarda yazın ve yayın. Focused Equipment Improvement'a göre iyileşmiş sonuç korunamıyorsa çoğunlukla bir bakım maddesi atlanmıştır ya da standart fazla gevşektir; kontrol standartları arıza analizi yeni madde gösterdikçe güncellenir. Limit şalteri örneğinde ekip öğrendiğini tek noktalık derse çevirir ve benzer ekipmanı da kontrol eder.
İşe yarayan yöntemin neden yazılı standarda girmesi gerektiğini standart iş yazımızda anlattık; danışmanla çözülen arızanın danışman gidince neden geri geldiğini danışman gidince geri dönüş sayfası ele alıyor. Bu işi yürüten bakım ve proses mühendisleri için yöntemler mühendislik sayfasında, A3'ün genel anlatımı A3 yöntem rehberinde.
Tekrar eden arıza çoğu zaman önce sabah toplantısında aynı kırmızı olarak görünür. MHB Lean'in Asakai modülünde Sensei, aynı konu 30 gün içinde üç ya da daha fazla kez Yardım Zinciri'ne düşerse Patron'a bildirimle A3 açmayı önerir.
Tekrar eden arıza A3'ü için kontrol listesi
0 / 6Hepsi tamamsa A3 koçun önüne çıkmaya hazırdır.
Sık sorulanlar
Her arıza için A3 açmak gerekir mi? Hayır. Ani ve seyrek arıza, bozulan parçayı eski hâline getirerek çoğunlukla çözülür. A3, önlem alındığı hâlde geri gelen kronik arıza içindir.
A3'ü bakım mı yazar, üretim mi? Sahibi tek kişidir, yazım ekip işidir. Focused Equipment Improvement, odaklı iyileştirmeyi operatörlerin, bakım teknisyenlerinin, mühendislerin ve yöneticilerinin birlikte yürüttüğü bir ekip çalışması olarak tarif eder.
Kök neden bulunamazsa ne yapılır? TPM for Supervisors kök nedenin her zaman bulunamayacağını kabul eder, ama onu arama tutumu olmadan TPM'in istediği kapsamlı bakımın olamayacağını söyler. Listedeki bütün anormallikleri giderin, bir erken işaret ölçümü koyun ve pencereyi uzatın.
Kaynaklar
- Focused Equipment Improvement for TPM Teams — Productivity Press (Shopfloor Series), s. 10–11, 21, 23, 27, 29, 31, 40–41, 47, 49, 51–55, 123
- TPM for Supervisors — Productivity Press Development Team, danışman editör Kunio Shirose (Shopfloor Series), s. 46, 65
- Managing to Learn — John Shook, s. 24, 52, 58, 77, 89, 105
- Lean Production for Competitive Advantage — John Nicholas, s. 185
