A3 ile bir sayfada problem çözme

A3'ün yedi kutusu

A3 şablonları şirketten şirkete değişir; kimi sekiz, kimi dokuz kutu kullanır. Fabrikada başlamak için yedi kutu yeter ve sıraları önemlidir: her kutu bir öncekinin üzerine kurulur. İlk dört kutu PDCA döngüsünün Planla aşamasıdır ve kâğıdın sol yarısını kaplar; son üç kutu Uygula, Kontrol et ve Önlem al aşamalarını taşır. Kutuların genel anlatımı A3 rehberimizde var. Burada her kutunun ne zaman "dolu" sayılacağını yazıyoruz; ölçütü karşılamayan kutudan sonrakine geçmeyin.

1. Problem. Tek cümle: nerede, ne oluyor ve bu, standarttan ya da hedeften nasıl bir sapma. Kâğıdın üstünde sahibinin adı ve tarih durur. Dolu sayılır: cümlede suçlu da çözüm de yoksa ve kâğıdı okuyan biri problemin nerede olduğunu bulabiliyorsa.
2. Mevcut Durum. Bugün ne olduğunu sahadan gelen bilgiyle gösterir: süreç çizimi, sayım, fotoğraf, işi yapanla yapılan konuşma. Dolu sayılır: her sayının ve gözlemin yanında nereden geldiği yazılıysa.
3. Hedef Durum. Neyin, hangi değerden hangi değere, hangi tarihe kadar değişeceğini söyler. Dolu sayılır: o tarih geldiğinde hedefe ulaşılıp ulaşılmadığı tartışmasız söylenebiliyorsa.
4. Kök Neden. Mevcut durum ile hedef arasındaki farkın nedenini gösterir; 5 Neden zinciri ya da balık kılçığı diyagramı burada durur. Dolu sayılır: zincirin her halkası sahada ya da veriyle doğrulandıysa ve son halka sizin değiştirebileceğiniz bir süreç koşuluysa.
5. Karşı Önlem. Kök nedene bağlanan en az iki seçeneği ve aralarından neden birinin seçildiğini yazar. Dolu sayılır: her önlemin hangi nedeni kaldırdığı tek cümleyle gösterilebiliyorsa.
6. Uygulama. Kim, ne, ne zamana kadar. Önlem mümkünse önce küçük bir alanda denenir. Dolu sayılır: her satırın bir sahibi ve termini varsa ve sahipler satırlarını kabul ettiyse.
7. Etki Onayı. Sonuç hedefle karşılaştırılır. Dolu sayılır: ölçüm, Hedef Durum kutusundaki göstergeyle ve aynı yöntemle yapıldıysa. Hedef tutmadıysa A3 kapanmaz; Kök Neden kutusuna dönülür. Hedef tuttuysa işe yarayan yöntem standarda yazılır; bunun neden şart olduğunu standart iş yazımızda anlattık.

Sorunu doğru tarif edin

İyi bir A3 "ne oluyor, ne olması gerekiyordu?" sorusuyla başlar. Mevcut durum sayılarla ve sahadaki gözlemle yazılır; tahmine yer bırakılmaz.

Kök nedene inin

Belirtiye çözüm üretmek kolaydır, ama sorun geri döner. "Neden?" sorusunu birkaç kez sormak ya da nedenleri balık kılçığı diyagramında gruplamak, ekibi gerçek nedene götürür.

Kök nedende sık hatalar

Kök Neden kutusu, A3'ün en çok bozulan yeridir. Ohno'nun 5 Neden örneği zincirin nereye kadar gitmesi gerektiğini gösterir: makine durmuştur, çünkü aşırı yükten sigorta atmıştır; yük artmıştır, çünkü yatak yeterince yağlanmamıştır; yağ yetmemiştir, çünkü pompa yeterince basmamıştır; pompa basmamıştır, çünkü mili aşınmıştır; mil aşınmıştır, çünkü süzgeç takılmamış ve içeri metal talaşı girmiştir. Ohno'ya göre zincir sonuna kadar götürülmezse sigorta ya da pompa mili değiştirilir ve sorun birkaç ay içinde geri gelir. Aşağıdaki altı hata, zinciri bu noktaya varmadan koparır.

1. Belirtiyi neden diye yazmak. "Teslimatlar gecikiyor" bir neden değil, bir sonuçtur. Shook'un kitabındaki koç, A3'ün sahibini belirtiyi, kök nedeni ve çözümü birbirine karıştırmamaya çağırır: sayfadaki verilerin bir kısmı yalnız önerilen çözümü destekler, bir kısmı da kök nedeni değil bir sonucu ya da belirtiyi anlatır. Sağlama: yazdığınız neden ortadan kalksa, Hedef Durum kutusundaki sayı değişir mi?
2. Çözümü neden diye yazmak. "Yeni yazılım yok", "otomasyon yok" gibi cümleler aslında birer çözüm önerisidir. Bir şeyin yokluğu, ancak sahada farkı o yokluğun yarattığı gösterildiğinde nedendir.
3. Kişide durmak. "Operatör dikkatsiz" cevabıyla zincir biter. Graban, hatayı çoğu zaman o an orada bulunan kişiye yüklediğimizi, oysa birçok hatanın yukarı akıştaki bölümlerde ya da süreçlerde doğduğunu yazar. Sorulacak soru: sistem bu hatanın yapılmasına neden izin verdi?
4. Kanıtsız "çünkü". Her halka bir varsayımsa zincir tahmin üzerine kurulur. Her cevabın yanına nasıl doğrulandığını yazın: sahada görüldü, ölçüldü, işi yapana soruldu.
5. Tek zincirde kalmak. Fark çoğu zaman birkaç parçadan oluşur; hurdanın bir kısmı bir makineden, bir kısmı malzemeden gelebilir. Shook, farkın her ana parçası için kök nedenin ayrı ayrı bulunmasını ister. Önce farkı parçalara ayırın, sonra en büyük parça için zinciri kurun.
6. Yanlış derinlikte durmak. Liker'e göre karşı önlem, ulaşılabilecek en derin neden seviyesinde ve sorunun tekrarını önleyecek seviyede alınır. Çok sığ bir önlem sigortayı değiştirir. Çok derin bir neden ("tedarikçi seçme politikası") ise A3'ün sahibinin yarın değiştiremeyeceği bir şeydir; zincir sahibin değiştirebileceği en derin halkada durur.

Kısa bir sağlama da işe yarar. Dennis'e göre kök nedenler neredeyse her zaman üç sınıftan birine düşer: standart yetersiz, standarda uyum yetersiz ya da sistem yetersiz. Zincirin son halkası bu üçünden birine oturmuyorsa bir "neden?" daha sorun. Sabah toplantısında aynı sapma her hafta panoya geliyorsa, bu da bir A3 adayıdır: toplantıda yalnız sahibi ve termini yazılır (sabah toplantısı yazımız), kök neden A3'te ve sahada aranır.

Hedef ölçülebilir olsun

"İyileştirmek" bir hedef değildir. Hedef, neyin hangi değerden hangi değere ve ne zamana kadar değişeceğini söyler.

Takip sayfanın parçasıdır

A3'ün son bölümü takiptir: aksiyonlar uygulandı mı, sonuç hedefe ulaştı mı? Takibi olmayan bir A3, iyi yazılmış bir rapordan öteye geçmez.

Ekip birlikte yazar

A3 tek kişinin ödevi değildir. Sahadaki kişilerle birlikte yazıldığında hem analiz doğru olur hem de çözüm sahiplenilir.

Koçun soruları

A3 iki kişiyle yazılır: problemi üstlenen sahibi ve yöntemi daha önce yaşamış bir koç. Koçun işi cevabı vermek değil, sahibin kendi problemini gerçekten anladığından emin olmaktır. Shook bunun bir sırası olduğunu söyler: problem doğru çerçevelenip kök neden ortaya çıkmadan karşı önlem tartışılmaz. Aşağıdaki sorular Shook'un kitabında bölüm sonlarında yer alan soru listelerinden uyarlandı ve kutu sırasıyla dizildi. Koç bir soruyu sorduktan sonra susar; cevabı kendisi verirse A3 artık sahibin değil, koçun olur.

• Problem ve Mevcut Durum: Bu problemin sahibi kim? Neden bu problemi seçtiniz, işle bağı ne? Gerçekte ne biliyorsunuz ve nereden biliyorsunuz? Sahaya gittiniz mi? Yalnız sayıları ve anlatılanları değil, olguları da doğruladınız mı? Başka kimlerle konuştunuz?
• Hedef Durum ve Kök Neden: Gerçek problemi buldunuz mu? Hedef ile mevcut durum arasındaki farkı gösterebiliyor musunuz? Sahada gözlem yapıp işi yapanlarla konuştunuz mu? Farkın ana parçalarının her biri için kök nedeni ayırdınız mı?
• Karşı Önlem: Makul bütün seçenekleri incelediniz mi? Seçenekler işi yapanlarla ve sürecin müşterileriyle konuşularak mı çıktı? Önerdiğiniz önlemin hangi kök nedeni kaldırdığını gösterebiliyor musunuz?
• Uygulama: Yaklaşım hızlı yamadan kök neden önlemine kaydı mı? A3 işi yapan kilit kişilerin görüşünü taşıyor mu? Önlemler denendikçe A3 yeniden yazıldı mı?
• Etki Onayı: Öğrendiklerinizi ekibinizle ve başkalarıyla paylaştınız mı? Değişikliğin olası yan etkileri için takip adımları koydunuz mu? Bu konu yeni bir PDCA turuna hazır mı?

Koçluk içeride kurulmadıkça A3 bir danışmanın kâğıdı olarak kalır; danışman gidince ilk unutulan da bu sorulardır. Bu riski ve karşılığını danışman gidince geri dönüş sayfasında anlatıyoruz. Tekrar eden arızayı ya da hurdayı A3'le kapatacak olan çoğu zaman bakım ve proses mühendisleridir; onlar için yöntemlerin bir arada durduğu yer mühendislik sayfası.

Kaynaklar

• Managing to Learn — John Shook, s. 22, 35, 41, 59, 85, 99, 117, 127
• Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production — Taiichi Ohno, s. 37
• The Toyota Way: 14 Management Principles — Jeffrey Liker, s. 266
• Lean Production Simplified — Pascal Dennis, s. 226
• Lean Hospitals — Mark Graban, s. 186