Poka-Yoke örnekleri: hatayı dikkatle değil tasarımla önlemek

Poka-Yoke nedir: hata ile kusur aynı şey değil

Japonca poka dikkatsizlikten doğan hata, yoke önleme demektir. Kavramı Shigeo Shingo geliştirdi; amacı istatistikle "kaç kusur çıkacağını" tahmin etmek değil, kusuru hiç üretmemekti.

Temel ayrım şudur: hata (yanlış parça almak, bir adımı atlamak, parçayı ters takmak) insan ve makine için kaçınılmazdır; kusur ise o hatanın ürüne geçmiş hâlidir. Mistake-Proofing for Operators kitabı bunu açıkça yazar: hata ile kusur aynı şey değildir, sorun hatanın kusura dönüşmesine izin vermektir. Pascal Dennis de aynı noktaya insan güvenilirliği tablosuyla gelir: en iyi durumda bile insan, yaklaşık on bin denemede bir hata yapar. Dikkat eğitimi bu sınırı aşamaz; tasarım aşabilir.

Bu yüzden Poka-Yoke bir kaynakta denetim aracıdır. Klasik kalite döngüsünde kontrol, iş bittikten sonra gelir ve kusuru ancak oluştuktan sonra yakalar. Kaynakta denetimde kontrol işin içine gömülür: koşul doğru değilse iş hiç yapılmaz. Kitap bu yaklaşımın dört ögesini sayar: kaynakta denetim, her parçanın denetlenmesi (yüzde yüz), kısa geri bildirim döngüsü ve bunları insana bırakmadan yapan Poka-Yoke düzenekleri.

Hiroyuki Hirano tanıdık bir döngüyü anlatır: müşteri şikâyeti artınca denetçi sayısı artırılır. Şikâyet azalır ama kusur azalmaz; azalan yalnız sevk edilen kusurdur. Kusuru azaltmak için hatanın kaynağına gitmek gerekir.

Durduran ve uyaran düzenekler

Bir Poka-Yoke hatayı yakaladığında iki şeyden birini yapar:

Kitap, renk kodlu parça ve kutuların da otomatik olmayan ama etkili bir uyarı düzeneği olduğunu not eder. Kural basit: önce durdurmayı deneyin, olmuyorsa uyarın, hiçbiri olmuyorsa hatayı en azından bir sonraki istasyonda yakalayın.

Düzeneğin yeri de etkiyi belirler. Hatayı işlemden önce yakalayan düzenek (kaynakta denetim) kusuru hiç doğurmaz. İşlemden hemen sonra yakalayan düzenek (operatörün kendi kontrolü ya da sonraki istasyonun kontrolü) kusuru önlemez, ama hattın aşağısına geçmesini durdurur.

Üç yöntem ve kaynak kitaplardan saha örnekleri

Aşağıdaki örneklerin hepsi kaynak kitaplarda "önce" ve "sonra" diye anlatılan uygulamalardır; sayılar kitaptaki örneğe aittir.

Temas yöntemi: şekil ve konum

Düzenek parçanın şeklini, konumunu ya da varlığını "dokunarak" algılar. En iyileri pahalı değildir: kılavuz pim, blok ya da asimetrik bir yuva.

• Yönlü fikstür. Kare bir parçanın bir ucunda daha çok delik var; matkap fikstürüne ters konunca yanlış yer delinir. Fikstüre deliklerden birine denk gelen bir pim konur; parça yalnız doğru yönde oturur.
• Kanaldaki blok. Frezelenmemiş parça kanaldan bir sonraki makineye kayıp onu durduruyor. Kanala iki küçük blok konur: işlenmiş parçanın ince sapı geçer, işlenmemişin kalın sapı takılır.
• Ters besleme sensörü. Çelik ve alüminyumdan birleştirilmiş parça çelik yüzü üstte girmeli; alüminyum yüzü üstte girince sonraki işlemlerde takımlara zarar veriyor. Yakınlık sensörü çeliği belirli mesafede algılar; parça ters gelirse makine durur ve uyarı verir.

Sabit sayı yöntemi: sayaç

Bir işte belirli sayıda parça takılacaksa ya da bir hareket belirli sayıda tekrarlanacaksa düzenek sayar; sayı tutmadan ürünü bırakmaz.

• Atlanan punta kaynağı. Bir parçaya on punta atılıyor, bazıları unutuluyor. Parçayı tutan bağlama, sayaç on kaynak saymadan açılmaz.
• Dokuz cıvata. Cıvatalar dolu bir kutudan alınıyor, bazıları unutuluyor. Besleyici her basışta tam dokuz cıvata verir; elde cıvata kaldıysa bir yer eksiktir.
• On şerit bant. Yalıtım bandı on ayrı yere yapışacak. Şeritler onarlı gruplar hâlinde verilir; çubukta şerit kaldıysa bir yer atlanmıştır.
• Uç değişimi. Kaynak ucu belli sayıda kaynaktan sonra aşınıyor ve değiştirilmesi unutuluyor. Sayaç kritik sayıya (kitaptaki örnekte 4.000) ulaşınca makineyi durdurur ve ışık yakar.

Hareket sırası yöntemi: adım atlanınca durmak

Düzenek işin sırasını izler; bir hareket zamanında olmazsa durdurur ya da uyarır.

• Modele göre açılan kutular. Her modelde farklı parçalar takılıyor, yanlış parça karışıyor. Operatör model numarasına basınca yalnız o modelin kutularının kapağı açılır ve üstlerinde ışık yanar.
• Tek pul besleyici. Pul kutudan elle alınıyor, bazen eksik bazen çift takılıyor. Besleyici, montaj makinesi çalışmadan ikinci pulu vermez; unutulan pul bir sonrakiyle tepsiye itilir ve operatörü uyarır.
• Etiket makinesi. Fotoelektrik sensör, etiketin çevrim süresi içinde alındığını görmezse hattı durdurur.

Nereye poka-yoke: hata kaydından seçmek

Her işe düzenek yapılmaz; ilk düzenek, en çok tekrar eden ve en pahalı hataya yapılır. Bunun için tahmin değil kayıt gerekir. Pascal Dennis, kusura yol açan yaygın hataları önem sırasıyla on başlıkta toplar:

1. Atlanan işlem adımı
2. İşlem hatası (standarda uymayan kaynak gibi)
3. Ters ya da yanlış bağlanan parça
4. Eksik parça
5. Yanlış parça
6. Yanlış iş parçasının işlenmesi
7. Hatalı makine kullanımı
8. Ayar hatası
9. Doğru kurulmamış ekipman
10. Yetersiz hazırlanmış takım ve fikstür

Bir aylık kalite kayıtlarınızı (hurda, yeniden işleme, müşteri iadesi, iç şikâyet) bu on başlığa dağıtın ve sayın. En kalabalık başlık ilk düzeneğinizin adresidir. Ardından kök nedene inin: hata neden mümkün? Bunun için tek sayfalık bir yapı işinize yarar: A3 ile bir sayfada problem çözme ve A3 rehberi.

Mistake-Proofing for Operators kusurun beş kaynağını da ayırır: yanlış planlanmış yöntem, işletmedeki aşırı değişkenlik, hasarlı malzeme, aşınmış makine parçası ve insan hatası. İlk dördünün çaresi planlama, bakım ve giriş kontrolüdür; beşincisi ise öngörülemez. Kitaba göre kusurların en sık nedeni olan bu "basit" hatalarda en çok işe yarayan araç Poka-Yoke'dur.

Bu işin sahibi genellikle kalite ve İSG sorumlusu ile mühendislik ekibidir. Aynı mantık İSG'de de çalışır: Dennis'in andığı gibi, çalışan tehlikeli bölgeye girince makineyi devre dışı bırakan ışık perdesi ve güvenlik halısı da birer Poka-Yoke'dur.

Poka-Yoke ve jidoka: hatayı görünce durmak

Poka-Yoke, yalın üretimin iki sütunundan biri olan jidokanın aracıdır. Jidoka "insan dokunuşlu otomasyon" demektir: hatayı fark edince duran makine ve hattı durdurabilen çalışan. Dennis, kavramın kökünü Sakichi Toyoda'nın 1902'de geliştirdiği, iplik kopunca kendiliğinden duran dokuma tezgâhına bağlar.

Dennis jidokayı dört adımda anlatır:

1. Kusuru, daha iyisi kusurdan önceki hatayı fark et.
2. İşlemi durdur.
3. Yardım çağır ve anlık durumu düzelt.
4. Sorunu kök nedeninde çöz ki tekrar etmesin.

İlk iki adımda makine insandan iyidir; son ikisinde insan makineden iyidir. Poka-Yoke birinci ve ikinci adımı üstlenir, insanı üçüncü ve dördüncü adıma ayırır. Dördüncü adım atlanırsa düzenek her gün durur ama hiçbir şey öğrenilmez. Dennis burada bir ayrım daha yapar: sorun hemen çözülemiyorsa önce geçici önlemle (çoğu zaman kusurlu parçayı ayırarak) "kanama durdurulur", kök neden sonra ayrıca çözülür. Durma kaydında bu iki işi ayrı satırlara yazın.

Durma sinyali sabah toplantısında konuşulmalıdır. MHB Lean'in Asakai modülünde sayılar toplantıdan önce girilir; kırmızıya düşen kalite sayısına önlem ve sorumlu yazılır. Toplantının düzeni için Asakai rehberine bakın.

Ucuz ve basit olanla başlamak

Dennis iyi bir Poka-Yoke'nun dört koşulunu sayar: basit, uzun ömürlü ve az bakım isteyen; güvenilir; ucuz; atölye koşullarına göre tasarlanmış. Ve ekler: en iyi Poka-Yoke fikirlerinin kaynağı genellikle hattaki çalışanlardır.

Hirano bir uyarı daha yapar: denetim işi operatörün elindeyse, o kontrol adımı standart operasyonun içine yazılmalıdır. Düzenek kurulduğunda da aynısı geçerli: iş talimatına "fikstür pimi sağlam mı" gibi bir kontrol satırı eklenmezse pim söküldüğü gün kimse fark etmez. Bunun neden önemli olduğunu standart iş iyileştirmeyi kalıcı yapar yazısında anlatıyoruz. Poka-Yoke ve öbür yöntemlerin birer cümlelik tarifleri yöntem rehberlerinde duruyor.

Sık sorulanlar

Poka-Yoke pahalı bir otomasyon mu? Hayır. Kaynak kitaplardaki örneklerin çoğu bir pim, iki blok, bir sayaç ya da onarlı paketlenmiş bant şeridi gibi basit çözümlerdir. Sensör ancak pasif bir düzenek yetmediğinde gelir.

Poka-Yoke ile görsel kontrol arasındaki fark ne? Görsel kontrol sapmayı görünür kılar ama fark etmeyi insana bırakır. Poka-Yoke hatayı ya imkânsız kılar ya da makineyi durdurur; Dennis'in görsel yönetim basamaklarında en üst basamak, kusurun imkânsız olduğu düzeydir.

Uyaran düzenek yetmez mi? Bazen yeter, ama durduran düzenek daha kesindir çünkü insanın tepkisine bağlı değildir. Uyarı kurduysanız, uyarının ardından ne yapılacağını standart işe yazın.

Kaynaklar

• Mistake-Proofing for Operators — Shopfloor dizisi, s. 31–33, 38–39, 44–45, 52–57, 72–82
• Lean Production Simplified (3. baskı) — Pascal Dennis, s. 71, 150–160
• JIT Implementation Manual — Hiroyuki Hirano, s. 40, 76