Geçici önlem sorunun zararını bugün durdurur; kalıcı önlem ise nedenini ortadan kaldırıp tekrar etmesini önler. Panoda yanan her kırmızı için önce geçici önlem alınır, sonra kök neden bulunur ve kalıcı önlem bir sorumlu ve terminle göreve çevrilir. Sabah toplantısında, vardiya toplantısında ya da kalite toplantısında "bakılacak" diye kapanan kırmızı, ertesi gün aynı yerde yeniden yanar. Kalıcı önleme yalın literatürde karşı önlem de denir; kalite sistemlerindeki karşılığı düzeltici faaliyettir.
Kırmızı sayı neden toplantıda çözülmez
Sabah toplantısı on beş dakikadır ve masada sorunun kendisi yoktur: arızalı makine, hatalı parça, eksik malzeme sahadadır. Masaaki Imai, Gemba Kaizen'de saha yönetiminin beş altın kuralını şu sırayla verir: sorun çıkınca önce sahaya (gemba) git, ilgili nesneyi (gembutsu) incele, yerinde geçici önlem al, kök nedeni bul, tekrarını önlemek için standartlaştır.
Bu yüzden toplantının işi sorunu çözmek değil, onu iki ayrı işe bölmek ve her birini sahibine bağlamaktır. David Mann, Creating a Lean Culture'da günlük hesap verme toplantısını böyle tarif eder: panoya düşen sapmalar konuşulur ve gerektiğinde görev atamasına çevrilir. Görev bir neden araştırması, süreci aksamadan korumak için bir geçici önlem ya da kök nedeni gideren bir düzeltme olabilir.
Toplantıda bir kırmızı için sorulacak dört soru yeter:
- Ne oldu? Hangi sayı, hangi hat, hangi vardiya?
- Zarar şu an sürüyor mu? Sürüyorsa bugün ne yapıldı ya da yapılacak?
- Nedeni kim, ne zamana kadar araştıracak?
- Önlemin işe yaradığını hangi sayıdan anlayacağız?
Biri cevapsızsa kırmızı göreve dönüşmemiştir. Toplantıyı kısa tutmanın öbür yolları için sabah toplantısı 15 dakikada nasıl biter yazısına ve sabah toplantısı uzuyor sayfasına bakın.
Geçici önlem: zararı bugün durdurmak
Pascal Dennis, Lean Production Simplified'da PDCA'nın "önlem al" adımını iki parçaya ayırır: kanamayı durduran geçici eylem ve kök nedene yönelen kalıcı karşı önlem. Geçici önlemin tek amacı, nedeni henüz bilinmeyen bir sorunun müşteriye, sonraki istasyona ya da çalışana zarar vermesini bugün durdurmaktır. Dennis'in kullandığı kavramla bu, hatayı kendi bölgesinde tutmaktır (zone control): kusur oluşabilir ama bölgeden çıkmaz.
Geçici önleme örnekler (genel):
- Şüpheli partiyi ayırmak ve yüzde yüz kontrol başlatmak.
- Hattın sonuna ek bir kontrol noktası koymak.
- Arızalı aparat yerine yedeğini kullanmak.
İyi bir geçici önlemin üç özelliği vardır. Bugün alınır, ertesi sabaha kalmaz. Bir kişinin adıyla yazılır: "kontrol artırıldı" değil, "vardiya amiri partiyi ayırdı, ilk ürünler yüzde yüz kontrolde". Ve maliyeti bilinir: ek kontrol, ek iş gücü, ek stok. Bu maliyet geçici önlemin kalıcılaşmasını engelleyen frendir.
Kök nedene inmek ve kalıcı önlemi seçmek
Imai'nin kitaptaki örneği farkı iyi gösterir. Bir çalışan makine aralarındaki koridora talaş serpiyor. Neden? Zemin kaygan. Neden kaygan? Zeminde yağ var. Neden yağ var? Makine damlatıyor. Neden damlatıyor? Yağ kaplinden kaçıyor. Neden kaçıyor? Kaplinin içindeki kauçuk astar aşınmış. Talaş serpmek geçici önlemdir; kauçuk astarı metal astarla değiştirmek kalıcı önlemdir. Imai, insanların sorunu (yerdeki yağı) görüp talaşın her şeyi çözeceği sonucuna atlama eğiliminde olduğunu not eder.
Jeffrey Liker, The Toyota Way'de beş neden örneklerinden aynı dersi çıkarır: kök neden bulunana kadar "neden" diye sormayı sürdürün ve karşı önlemi, uygulanabilir olan en derin neden düzeyinde, sorunun tekrarını önleyecek yerde alın. Imai'ye göre beş sayısı kural değildir; soru sayısı sorunun karmaşıklığına göre değişir.
Kalıcı önlemi seçerken üç sınama işe yarar:
- Geriye dönük sınama: Bu önlem dün yürürlükte olsaydı dünkü kırmızı yanar mıydı? Cevap "yine yanardı" ise önlem nedene değmiyordur.
- Kişi değil süreç: "Operatör uyarıldı" bir önlem değildir. John Shook, Managing to Learn'de sorunun işin tasarımından doğduğunu ve bu yüzden tasarımla ortadan kaldırılabileceğini vurgular.
- Seçenekli düşünmek: Shook, her ana kök nedene en az bir karşı önlem bağlanmasını ve tek çözümü savunmak yerine birkaç seçeneğin tartılmasını önerir.
Shook'a göre A3 sahipleri "çözüm" yerine "karşı önlem" der: her önlem bugünkü koşullara verilmiş bir cevaptır. Kalıcı önlem "sonsuza dek" değil, "nedenin üzerine giden" demektir.
Göreve çevirmek: sorumlu, termin, açık kabul
Kalıcı önlem yazıldığı anda henüz bir niyettir; göreve dönüşmesi için üç şey gerekir.
Tek sorumlu. Mann'ın iyileştirme işlerini yönetme kurallarından biri her görevin tek bir kişiye verilmesidir; bir diğeri her işin tek bir takvimle yönetilmesidir. "Bakım ve kalite birlikte bakacak" diye yazılan görevin sahibi yoktur.
Tek termin. Mann'ın görev panosunda her kart, sorumlunun satırında termin gününün sütununa asılır. Her toplantı o günün sütununu okur: biten görev yeşil nokta alır, bitmeyen kırmızı nokta alır ve kart yerinden oynatılmaz. Termin değiştirilmez; yeni tarih konuşulur ama gecikme görünür kalır.
Açık kabul. Görev, sorumlusu "yapabilirim" dediğinde doğar. Toplantıda adı geçen ama kabul etmeyen kişi görevi üstlenmiş sayılmaz; kabul etmiyorsa nedeni ya kapasitedir ya da yetki, ikisi de toplantıda konuşulur.
Bir alışkanlığın üzerine gelin ya da dokunun: üstü çizilir, yerine geçen kural belirir.
MHB Lean'in Asakai modülünde kırmızıya bağlanan karşı önlem dört alan ister: geçici önlem, kök neden görevi, sorumlu ve termin. Güvenlik kırmızısında bu önlem zorunludur; atlamak yazılı gerekçe ister.
Önlem işe yaradı mı: sayıyı izlemek
Görev kapanınca konu kapanmaz. Mann bu takibin, en azından bir süre, lider standart çalışmasına eklenmesini önerir: karşı önlem çalışıyor mu, kök neden düzeltmesi yerinde duruyor mu? Shook'un A3 sorularından biri de şudur: karşı önlemlerin işe yaradığını nasıl anlayacaksınız? Cevap görev açılırken yazılır, kapanırken değil.
Dennis'in PDCA anlatımında kontrol adımı için önceden karar verilir: kiminle, neyi, ne zaman, ne sıklıkla, nasıl. Hem sonuç (kırmızının kendisi) hem süreç (önlemin uygulanıp uygulanmadığı) ölçülür. Sonuç ve süreç hedefteyse yeni yöntem standarda yazılır; değilse yeni bir karşı önlem gerekir.
Pratikte üç kural yeterlidir:
- Aynı sayıyı izleyin. Kırmızıyı yakan gösterge panoda kalır; önlemin etkisi başka bir rapordan değil, o sayıdan okunur.
- Geçici önlemi en son kaldırın. Imai'nin ikinci örneği sırayı gösterir: konveyör bandına düşen metal talaşı duruşa yol açar; yerinde kartondan geçici bir kılavuz ya da kapak yapılır, yeni yöntemin işe yaradığı doğrulanınca kalıcı metal parça takılır. Aynı mantıkla geçici önlemin ek kontrolü, kalıcı önlemin etkisi sayıda görülmeden kalkmaz.
- Standarda yazın. Imai'nin beşinci altın kuralı, çözülen sorunun yeni yönteminin standarda yazılmasıdır; yoksa ekip her gün yangın söndürür. Yeni yöntem iş talimatına, kontrol listesine ya da bakım planına girmediyse önlem kalıcı değildir.
ISO 9001:2015'in 10.2 maddesi (Uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet) de uygunsuzluğu düzeltmeyi nedenini kaldırmaktan ayırır ve faaliyetin etkinliğinin gözden geçirilmesini ister. Kalite ve İSG sorumlusu için bu akış, denetimde istenen kaydın sahadaki karşılığıdır.
Asakai'de kapanan önlem, kapanıştan en erken 14 gün sonra ve ay da kapanınca sistem sağlığı sayfasında sorulur: önlem işe yaradı mı? Ölçümün renk geçmişi kanıttır; hükmü ekip verir.
Ne zaman A3 açılır
Her kırmızı A3 gerektirmez. Mann, iyileştirme işlerini süreye göre üç gruba ayırır: bir ile beş gün arasında bitecek, basit neden analizi ve basit iyileştirme isteyen işler günlük görev panosunda kalır ve kademeli toplantılarda izlenir. Altı ile otuz gün süren, daha karmaşık neden analizi gerektiren işler ile otuz ile doksan gün süren uzun işler tek sayfalık A3 planıyla yürütülür ve haftalık gözden geçirmede izlenir. Mann doksan günü aşan projelerden kaçınmayı, gerekirse işi 60–90 günlük alt projelere bölmeyi önerir.
Panodan A3'e geçmenin işaretleri:
- Kalıcı önlem uygulandı ama aynı kırmızı yeniden yandı.
- Sahada beş neden soruldu, kök neden hâlâ belli değil.
- Neden birden fazla bölümü ilgilendiriyor ve tek sorumlunun yetkisini aşıyor.
- Görev beş günde bitmeyecek kadar büyük.
A3 açılınca kırmızının geçici önlemi panoda kalır; A3, kalıcı önlemin evidir. A3'ün bölümleri ve tek sayfada düşünme disiplini için A3 yöntem rehberine ve A3 ile bir sayfada problem çözme yazısına bakın. Kök neden çalışmasını çoğunlukla yürüten mühendislik ekibinin sorusu da budur: hangi iş panoda kalır, hangisi A3 olur.
Kırmızı karşı önlem kartı
0 / 6Altısı da doluysa kırmızı göreve dönüşmüştür.
Sık sorulanlar
Geçici önlem kalıcı hâle gelebilir mi? Gelmemelidir. Ek kontrol, ayırma ya da yedek kullanımı maliyetlidir ve nedeni ortadan kaldırmaz. Geçici önlem, kalıcı önlemin etkisi doğrulanınca kaldırılır; kaldırılamıyorsa kalıcı önlem henüz işe yaramamıştır.
Her kırmızı için kök neden analizi gerekir mi? Her kırmızı için bir neden sorusu gerekir, ama her biri için uzun bir analiz gerekmez. Imai, sahadaki sorunların yaklaşık yüzde 90'ının yönetici sorunu yerinde görüp hemen ele alınmasını istediğinde çözülebileceğini yazar. Basit olan panoda biter, karmaşık olan A3 olur.
Kalıcı önlem ile düzeltici faaliyet aynı şey mi? Amaçları aynıdır: nedeni ortadan kaldırıp tekrarı önlemek. "Karşı önlem" yalın literatürün, "düzeltici faaliyet" ISO 9001'in terimidir. İkisinde de etkinliğin doğrulanması işin parçasıdır.
Kaynaklar
- Gemba Kaizen: A Commonsense Approach to a Continuous Improvement Strategy — Masaaki Imai, s. 47, 53–54
- Lean Production Simplified (3. baskı) — Pascal Dennis, s. 129, 158, 222–223
- Managing to Learn — John Shook, s. 12, 58–59, 66–68
- The Toyota Way — Jeffrey Liker, s. 264–266
- Creating a Lean Culture — David Mann, s. 42, 156, 280–281
- ISO 9001:2015, madde 10.2 Uygunsuzluk ve düzeltici faaliyet (yalnız anılmıştır)
